プロ仕様テンプレートによる構造化ノート
各セッションノートをSOAPまたはADIMEのテンプレートから始めれば、構造は最初から整っています。主観的情報、客観的情報、評価、計画が、学んだとおりの形式で並びます。構造化されたノートは書くのが速く、次の予約前の見直しも簡単で、クライアントを同僚に引き継ぐときにもはるかに役立ちます。
- SOAPとADIMEのテンプレートを標準搭載。すぐに記録を始められます。
- 任意のノートに署名してロックし、編集できない記録を作成。
- 元のノートを変更せずに、後から日付付きの追記を追加。
- ファイルを添付して、検査結果や関連資料をノートと一緒に保管。
- ノートは非公開のまま保持することも、クライアントと共有することも可能。
署名とロックが重要な理由
ノートに署名してロックすると、あなた自身を含め、誰も編集できなくなります。何がいつ記録されたかを正確に示す、監査に対応できる記録が残ります。後から追加が必要になった場合は、追記機能を使えば元のノートに一切手を加えることなく日付付きのメモを追加できます。これこそが臨床記録のあるべき姿です。
ノートをクライアントと共有し、返信も受け取る
クライアントに何を見せるかはあなたが決めます。臨床ノートは非公開のままにして、クライアントの継続に役立つノートだけを共有することもできます。クライアントはポータルで共有されたノートを読み、必要に応じてファイルを添付して自分のノートを書き返すことができ、そのすべてがクライアントの記録に保存されます。
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